半年上千家，一地大批医药机构主动申请退出医保

某自治区的“医保退出潮”还在持续。日前，某市政务公众号发布消息，宣布退出医保的机构还在不断增加，截至5月29日，仅某区已经有257家定点医药机构主动申请解除医保协议，其中医疗机构82家。

 

今年五月以来，该市医保局连续发布了三则关于定点医药机构主动“退保”的公告，三则公告合计涉及医药机构792家：

5月15日至21日，431家定点医药机构主动申请解除医保协议。其中包括116家医疗机构和315家定点零售药店；5月8日至5月14日，184家定点医药机构退出医保。其中包括49家医疗机构与135家定点零售药店；4月27日至5月7日，177家定点医药机构退出医保。其中包括31家医疗机构与146家定点零售药店。

而更早之前的两则公告显示，今年1月1日-4月25日，该市有251家医药机构退出医保：

4月22日至25日，79家定点医药机构退出医保。其中包括27家医疗机构与52家定点零售药店；1月1日至4月19日，172家定点医药机构退出医保。其中包括70家医疗机构与102家定点零售药店。

也就是说，截至目前，该市官方已公示的解除医保机构数量已经高达1043家，其中医疗机构数量为293家。梳理发现，主动退出医保协议的多为民营中小型医疗机构和药店。此外，据不完全统计，3月至5月，该自治区多个地级市也先后发布了关于定点医药机构解除医保协议的公告，类似趋势正在全区蔓延。

一批医疗机构主动退出医保，原因何在？

自2024年下半年以来，全国多地均陆续传出定点医药机构解除医保协议的消息。这当中除了经营调整或其他原因未再续签、存在违规行为被取消资格的以外，一批医药机构主动申请解除医保协议的现象，引发行业的热议。“一些中小型民营医院不适应新玩法。”知名医改专家徐毓才曾撰文表示。在DRG/DIP支付方式改革浪潮下，医保管理从粗放走向精细，许多民营医院面临转型困境。徐毓才认为，能够活着的医院各有各的活法，而活不下去的却有很多相似的“困境”。

一是医院自身没特色，缺乏核心竞争力，没有吸引患者独特的技术、特别的服务、优质的医疗资源、良好的经营管理。二是两只眼睛只盯着“办医院诊治病人”，在能力不行的情况下，努力制造病人，永远走不出越陷越深的泥潭，最终无法摆脱关门的命运。不能面对全生命周期全人群的健康服务需求，找到自己正确的发展道路。三是不能适应新形势的剧烈变化。特别是近年来医保改革的步伐，药品集采价格大降，靠药难以获利，基金监管越来越严，企图靠耍小聪明套取医保基金再也没有可能，DRG/DIP快速推进，不掌握医院经营管理新玩法将无法获得更多的医保基金支持，有的甚至连续亏损，最终导致医疗机构运营日益艰难。

此外，专科民营医院在病种分值和医保总额控制中处于劣势。主打妇科、男科、皮肤、整形等专科的民营医院，由于医疗质量和手术类型评分较低，难以获得充足的医保基金支持。部分机构甚至出现科室亏损大于盈利的困境。医保结算周期长也给民营医院带来运营压力。在医保基金收支紧张的地区，漫长的回款期加剧了现金流压力。更直接的压力来自监管。2024年4月《医保基金违法违规问题专项整治工作方案》发布后，医保监管力度空前。一位多次参加国家飞检的人士坦言：“民营小型医疗机构是欺诈骗保的‘重灾区’，可以说一查一个准。”原首都医科大学国家医保研究院副研究员仲崇明曾向媒体表示，解除医保是医疗机构的自主决定。但解除后，医疗机构应看什么病人、靠什么活，是当前的问题。“现行医疗医药价格水平的主流锚点深受医保支付的影响。很多民营医院名声一般，倘若再削弱业务支付基础，或在洗牌潮流中加速湮灭。”

多地暂停医保定点资格申请未来医保定点准入程序或更严格

与部分医药机构“断保”相对，医保部门对医保定点资格的审核也逐渐收严。2024年12月，国家医保局局长章轲曾强调，各级医保部门要根据群众健康需求、医保基金收支规模等现实情况，合理确定定点医药机构规模，健全医保定点医药机构准入、退出机制，完善“两定”机构协议管理，绝不允许将不具备条件的医药机构纳入定点管理，绝不支持超越医保支付能力盲目扩大定点医药机构规模。未来，民营医院和药店想要拥有医保资格，难度或许会加大。截至目前，已经有不少地方发布暂停医保定点资格申请的通知。

3月31日，山东济宁市医保局发布公告称，自2025年4月1日起，暂停全市医药机构新增医保定点受理工作（一体化管理村卫生室及列入市政府重点建设的项目除外）；期间，已于2025年3月31日前在注册地正式运营已满3个月的医药机构提出医保定点申请的，按原规定受理。恢复时间另行通知。无独有偶，同一天，湖北黄冈市医保局公告称，自4月1日起，暂停全市医药机构新增医保定点申请的受理（按卫生机构规划设立的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、社区医务室或村卫生室及列入县级以上人民政府重点建设项目的除外）。恢复时间待医保资源配置规划完成后另行通知。四川广元市医保局也在同一天发布了这一通告。广元市医保局称，自2025年4月1日起，暂停受理全市新增医保定点医药机构申请工作，列入省、市重点建设项目的医药机构除外。期间，已于2025年3月31日前在注册地卫健、市场监管部门办理相关证照，且正式运营满三个月并符合医保定点机构申请条件的医药机构，可按原规定申请新增医保定点。

从黄冈市医保局和福州市医疗保障基金中心发布的公告中可以看出，这一轮暂停受理新增医保申请，是两市将出台医保定点资源规划。待规划出台后，医保申请将恢复办理。而其他地市的公告也透露出，各地拟编制医保医药服务资源配置规划，进一步优化医疗保障资源配置、科学统筹定点医药机构规划布局。业内人士表示，这或许意味着，和区域卫生规划类似，区域医保规划也要来了。2025年2月，苏州市医保局发布了《苏州市医疗保障定点医药服务资源配置规划（2025-2027）》（征求意见稿），意见稿指出，在住院定点医疗机构方面，参照省、市“十四五”卫生健康规划指标，苏州全市纳入医保定点范围的住院床位规划总量，按照不超过每千常住人口7.6张（其中：中医床位数1.1张,精神科床位数0.37张，康复床位数0.42张）确定。并明确，医保管理区域内床位使用率低于78%的，该区域原则上不再新增医保住院床位。而定点门诊类医疗机构以服务人数为主要参考，全市规划总量以每家机构平均服务5000名常住人口确定。征求意见稿中也明确，一些医疗机构可不受规划数量限制。国家区域医疗中心，以及列入苏州市政府重点建设项目范围、可补足补强苏州市医疗技术短板、提供高水平、差异化服务的医药机构，在经苏州市政府同意后，可不受本规划数量限制，按照相关规定纳入医保定点范围。业内人士表示，未来医疗机构成为医保定点，准入程序或将会更为严格，这一改革将对未来中国医疗机构申请医保定点资质产生重大影响，成为医保定点医疗机构或将更困难，而已经获得定点资质的医疗机构壳资源，在交易市场上也或将更为抢手。