我们知道含游乐场，游泳池，公园等场所公众责任险可以为经营者规避营业场所发生的风险，但保险事故发生后，在保险事故响应阶段（指事故责任范围、报案方案、理赔风险回溯)遇到的具体问题，许多保险代理（经纪）人仍然感到十分困扰。

例如伤者在医院的国家基本医疗报销问题，很多时候我们一直苦于没找到一个比较妥当的解决方案，为什么会出现这样的情况呢？

其实这个问题的矛盾就在于:

如果顾客在医院称自己的原因摔伤，医保能报销；

如果伤者说因为在某场所特别提及是摔伤对方责任要找对方，则医保不能报销。

那么问题就来了:

1、顾客摔伤后营业场所如果有责任承担，国家基本医疗是否应当报销？

2、如果营业场所伤者在医保获得全部报销后，医疗费后来也获得了营业场所赔偿或部分赔偿，是否会构成医疗欺诈？医保局能否追偿？

3、那么如果反推到事故应急时（刚到医院）怎么处置才是最能符合控制风险呢？

我们知道，根据社会保险法第三十条　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

因此营业场所一旦承担责任，营业场所就属于社保法规定的第三人，那么伤者在医院产生的医疗费就不能纳入到基本医疗保险基金来报销了。

我们也能够看到某些不断曝光的事件，在发生事故后，肇事方为了减少赔偿责任和受害方协商，隐瞒事故的真实情况和责任划分，造成医保报销了应由肇事方承担的赔偿。这种情况下，受害方不但获得赔偿的合法权益可能受侵害，其行为还属于骗保，情节严重还会被追究刑事责任。

所以也就要由此造成了最为矛盾的问题，体现在哪里呢？如下：

第一种情况:假设伤者告诉医生自己不小心摔伤，医生会把这句话写入病历主诉，然后医保也相应得到了报销。那么在事后解决时，三者责任方和保险公司很可能会以病历的记载和已得到了基本医疗报销为由拒绝承担责任或减轻责任，这样子一来就可能对伤者方自己不利。

第二种情况：假设伤者告诉医院因为某三者责任问题导致受伤，医保就不会报销。但是后来责任方面又出现了问题，医保报销又鲜少事后去解决问题，这样还是可能对伤者不利。

那么假设如果我们的委托人是伤者，怎么来替伤者方解决这个矛盾问题？

经过我们产险联盟的成员激烈的讨论之后，我们认为该类事故的处理流程必须遵循属实处理原则，绝对不能存在侥幸心理。

而对于该问题的解决方案，则可以通过下列步骤以兹回应。

第一步：确定损失，初步计算侵权责任人身损害赔偿金额，

第二步：厘清责任，通过双方友好协商来明确责任比例，如果争议较大导致矛盾不能调和，可以通过社区或三方调解组织调解或者通过诉讼至法院来明确责任分配比例。

第三步：按照责任比例所分配的损失金额。应由伤者自行承担的医疗费根据医保报销原则由基本医疗保险基金来承担。

以上分析，实际上就已经解答了遇到医保是否报销所产生的矛盾问题了。

半部《论语》治天下，说的是北宋初年的宰相赵普。

朱子云：不求诸心，故缗而无得.不习其事，故危而不安.

程子云：博学、审问、慎思、明辨、笃行五者，废其一，非学也.

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