4月7日，中山市医保局举办医保基金监管发布会。中山市医保局副局长曾德强表示，市医保部门将推进举报奖励，坚持快奖、重奖。同时，对典型案例进行集中曝光，广泛公开定点医疗机构、定点零售药店、参保人等各类监管主体欺诈骗保案件和违法违规使用基金的行为，发挥以案为鉴的震慑教育作用。

“事实上，我们有相当一部分案件线索也来源于群众举报。” 中山市医保局法规和基金监管科二级主任科员罗容涛表示。

近年来，中山市医保局出台了举报奖励办法及实施细则，对成功举报欺诈骗保行为的群众予以奖励。根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》等规定，对于属于医疗保障行政部门管辖和查处范围的，按举报线索内容，能直接查实到侵害了医疗保障基金的举报行为，中山市医保部门将按金额的一定比例，对参与举报群众予以奖励，最高奖励10万元。

4月7日，中山市医保局举办医保基金监管发布会。 南方+ 曾艳春 拍摄

【医保基金监管小知识】

问：哪些属于欺诈骗保行为？

答：涉及定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保违法违规行为主要包括9种情形：

第一， “分解住院”“挂床住院”。

【案例1】某患者因泌尿系统感染，2020年3月30日首次入住某医院肾内科，4月7日出院。4月8日，同一患者又因相同诊断入住同一科室，4月22日出院。这是典型的分解住院行为。根据相关规定，院方应认真执行出入院标准，不得将未达出院标准的参保人员强行办理出院，否则将视为分解住院拒付二次住院费用。

【案例2】某参保人住院117天，但是医嘱、病程记录及床位费均显示该病人实际住院为7天，期间，开具门诊可开展的放血疗法、梅花针、电针、拔罐疗法等大量中医外治项目。目的是通过“挂床住院”的方式，利用医保基金报销相关医疗费用。

第二， 过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。

【案例】在医保飞行检查中，市医保部门发现，针对一项适用于泌尿科、肾病科、产科及肾脏病变患者的沉渣定量检查，部分患者无指征，该院仍然要求所有科室的入院患者均开展该项检查。这即存在过度检查行为。

第三，重复收费、超标准收费、分解项目收费。

【案例1】重复收费，即将一个医疗服务项目内涵已明确包括的操作项目再次单独收费的行为，例如：“血液灌流”（已含血液透析）项目，额外收取“血液透析”费用，属重复收费。

【案例2】超标准收费，即违反物价规定擅自提高药品、医用耗材、诊疗项目收费标准或擅自扩大收费内涵的行为。例如：医嘱中开具“中药封包（小）”，但医院收费为“中药封包（大）”，属于超标准收费。

【案例3】分解项目收费，即将医保目录内的一个收费项目分解为两个及以上不同项目进行收费行为。例如：医嘱或麻醉手术记录描述为“麻醉中监测”，但不对应收取“麻醉中监测”费用，而是收取“心电监测”“血氧饱和度”“无创血压监测”等费用，属于分解项目收费。

第四，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

【案例】尤其在检测试剂方面，医疗机构购进使用的是普通试剂，但是上传数据时，上传为“化学发光法”“酶免法”等高价格项目，这将造成医保基金不必要的损失。

中山市医保局副局长曾德强。 南方+ 曾艳春 拍摄

第五，为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

【案例】工作人员利用自身便利，协助参保人赵某，持医保卡多次到不同的医药机构多开、虚开药品，并将药品低价转卖而获利的行为。

第六，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

【案例】参保人张某行走时被小车碰撞造成小腿骨折。就医时，他已向接诊医生说明相关情况。但是，该医生仍然将张某住院期间的所有医疗费用，上传到医保信息平台进行医保结算。根据中山市相关规定，这属于第三方责任，医保基金不予支付。如果是参保人和第三方各自按比例承担一定责任的，医保基金按参保人承担责任比例，对医保报销部分予以支付。

第七，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。

【案例】参保人张某甲，由于没有参加当地医疗保险，便持其胞弟张某乙的医保卡到医院进行就医，医生李某在接诊过程中发现人卡不符的情况，并将张某甲以张某乙的名义收治入院和出院结算，结果造成医保基金损失。参保人张某甲及医生李某的行为均属于骗取医保基金行为。

第八，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

【案例】某民营医疗机构，为了套取医保基金，以现金补贴“拉人头”的方式，虚构病情、伪造病历，为参保人办理入院治疗，将没有开展的医疗项目上传到医保信息平台进行结算。实际上，该机构只开展了普通体检项目或一般检查项目，这将造成医保基金的损失。

第九，虚构医药服务项目。

【案例】某定点社区卫生服务站，其负责人通过单位职工收集大量医保卡，并指使药房工作人员采用虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库，并开具虚假处方单及虚假交费，进而骗取医保基金。服务站还根据相应医保卡骗取医保资金的数额，按照比例向提供医保卡的人员分成，这属于虚构医药服务项目。

问：参保群众在就医或购药时需要注意什么，以免违法违规？

答：不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；不得重复享受医疗保障待遇；不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，不得接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；不得使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出等。

中山市医保局法规和基金监管科二级主任科员罗容涛。 南方+ 曾艳春 拍摄

问：广大市民如何参与到医疗保障基金的监管，如何投诉举报？

罗容涛：欢迎广大市民提供相关线索，对违法和欺诈骗保行为进行举报。当前，全市定点医药机构均公布了举报电话。可拨打0760—12345或88103036举报。

《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》。

【采写/图片】南方日报记者 曾艳春

【通讯员】欧泽鹏

【作者】 曾艳春

【来源】 南方报业传媒集团南方+客户端